¿Cómo será la sanidad en 2036?

La sanidad pública española no es sostenible financieramente y medidas como el copago no son la panacea pero ayudan

Veinticinco años después de aprobar la Ley de Sanidad, que puso en marcha el SNS, se ha consolidado en España un seguro público de riesgo de enfermedad de alta calidad técnica, con una lista de prestaciones muy generosa, financiado por impuestos, con gestión descentralizada en las CCAA y que llega a todos los ciudadanos sin apenas aportación de los pacientes. Su coste en términos de gasto público es razonable (6,5 por cien del PIB), aunque lo complemente un gasto privado apreciable (2,5 por cien del PIB).

La cuestión es si podremos mantener nuestro SNS como es en la actualidad: la respuesta es negativa. El SNS depende de la capacidad de gasto público de la economía y esa capacidad estará limitada en los próximos años por la reducción del déficit del Estado y las CCAA desde el 11% en 2009 al 3%.

Además, el sistema ha acumulado una deuda estimada de 12.000 millones, aproximadamente el 20 por ciento del presupuesto agregado de las CCAA y pagarla es su primera prioridad. De ello depende que sobrevivan las empresas suministradoras, que vienen cobrando con un año de retraso e incluso más en algunas regiones. La primera urgencia del SNS es pagar lo que debe y contener el gasto para no seguir generando nuevas deudas.

El fin de una época
Como otros sectores, la sanidad ha llegado a un fin de época. Hemos pasado veinte años con un discurso optimista de aumento continuo de las prestaciones y de construcción de nuevos centros y hospitales cada vez más vistosos con el lema "todo para todos y gratis". Hemos vivido experiencias frustrantes: cuando un Gobierno del PP ha limitado prestaciones, las CCAA gobernadas por el PSOE se han negado; cuando Zapatero intentó poner en marcha una conferencia periódica de presidentes dedicada a sanidad, los dirigentes del PP no pusieron interés.

Esas actitudes no fueron prudentes y supusieron oportunidades perdidas de aportar mecanismos eficaces de gestión en épocas de bonanza económica.
Ahora las CCAA están agobiadas por el coste de la asistencia sanitaria, que supone entre el 30 y el 40 por ciento de sus presupuestos. Algunas están anunciando reducciones importantes del gasto y la preocupación por la austeridad está calando en la sociedad. El pacto que alcanzaron hace unos meses para reducir costes todas a la vez se quedó muy corto.

El problema es que, el SNS nació sin mecanismos eficaces de modulación de su oferta y sin fórmulas de revisión periódica de sus prestaciones. Esta necesidad no se contempla en su marco jurídico y la mención de tasas o copagos es marginal. Intentos para corregirlo, como el Informe Abril, siempre fueron acogidos con hostilidad.

¿Es sostenible? ¿Es social y económicamente funcional el SNS en España? En su peso actual sobre el PIB, sin aumentar más y en circunstancias normales, sí lo es. Pero las circunstancias económicas no son "normales" ni lo van a ser en dos o tres años. Por eso, demandar que el gasto sanitario aumente cada año más que el PIB, como ha ocurrido en las últimas dos décadas es un brindis al sol. Que les pregunten a los consejeros de Hacienda de las CCAA, que son los que deciden.

Pasado lo peor de la crisis actual, la economía española no crecerá mucho. No podrá porque no es eficiente, no es competitiva, exporta poco y tardará varios años en desendeudarse en el exterior, digerir los excesos del "ladrillo" y reducir el desempleo. Por tanto, no dejará margen para que el gasto sanitario aumente por encima del PIB; eso es ahora lo insostenible.

El argumento de los conservadores, que creen que no hay que cambiar nada y que basta con alinear el gasto sanitario público sobre el total del PIB con la media de la UE-15, no tiene recorrido. De facto, ese alineamiento ya no está tan lejos, especialmente si el gasto sanitario respecto al PIB lo comparamos en condiciones de igualdad de renta disponible per cápita.

Ahora tampoco tiene sentido argumentar que el SNS genera empleo. Eso está bien cuando hay recursos públicos para financiarlo, pero es irrelevante cuando no los hay.

Durante algún tiempo, el gasto sanitario no va a ser tan prioritario como el gasto en prestaciones de desempleo, que absorberá el grueso de los gastos sociales y tendrá que competir con educación (especialmente en formación profesional) y dependencia.

Lo que hay que hacer
¿Qué hacer? Sobre todo no enrocarse en el conservadurismo sanitario, no persistir en la aversión a las reformas que aqueja al SNS desde hace muchos años por cálculos electorales. Y de entrada: abandonar el imposible y demagógico "todo para todos y gratis".

En cuanto a las medidas concretas, todos sabemos por dónde ir: distinguir entre patologías por su gravedad, eliminar prestaciones no vitales o gravarlas con copagos, reducir consultas y pruebas innecesarias, moderar el uso de tecnologías costosas, insistir en la productividad de cada servicio y centro, perseverar en los objetivos de eficiencia y en la estabilidad de los gestores y contar con la oferta privada.

Algunos hospitales en marcha deberán retrasar su puesta a punto; en otros habrá que cerrar camas. Tampoco debe esperarse más del trillado recurso a reducir el gasto en farmacia vía precios; sólo queda algún margen en la moderación de recetas de mayores, el coste de distribución y el gasto de farmacia hospitalaria.

En cuanto al manido copago en consultas o estancias, sabemos que no es ninguna panacea, pero puede ayudar. Somos en ese campo una excepción en la UE-15, aparte del Reino Unido, pero por populismo se rechaza su implantación. Ya veremos por cuanto tiempo.

Todo eso supone desgaste político, no es agradable de hacer y exige el acuerdo entre CCAA, con el liderazgo del Ministerio de Sanidad. Pero los ciudadanos lo entenderán: sólo en tiempos de crisis pueden abordarse los cambios dirigidos a evitar un deterioro generalizado de calidad en la asistencia sanitaria.
No actuar con decisión es condenar al SNS a caer por la pendiente de la pérdida de calidad y la descapitalización.
Fuente y autor: Julián García Vargas, Exministro de Sanidad (1986-1991)./expansion